Il cardiopatico: dal riposo a letto alla palestra

Nel 1993 l’OMS definì la Riabilitazione Cardiologia, dopo un lungo percorso clinico e organizzativo, come

ogni attività necessaria per assicurare ai disabili cardiaci una condizione fisica, mentale e sociale ottimale che consenta loro di occupare, con i propri mezzi, un posto, il più normale possibile, nella società attiva.

Heberden, nel 1771, descrive il beneficio prodotto da un programma di esercizio fisico eseguito per 30 minuti ogni giorno per 6 mesi in un paziente con disturbi toracici. Anche Parry, nel 1799, segnalò il beneficio dell’esercizio fisico in un suo paziente con dolori toracici, indicazione che però contrastava con il concetto comune che considerava l’esercizio fisico come destinato alle classi sociali inferiori. Stokes prescriveva esercizio fisico e passeggiate ai suoi pazienti nel 1854 e Max Josef Oertel utilizzò l’esercizio fisico come terapia in pazienti ipertesi e con idropsia e descrisse nel 1885 gli effetti su pressione arteriosa, frequenza cardiaca e capacità funzionale. Schneider riportò un miglioramento del 24% nell’endurance dopo 12 settimane di esercizio nei suoi pazienti cardiopatici e Gemmll raccomandava esercizi di endurance ai suoi pazienti tra il 1930 e il 1940. Anche Bishop nel 1938 pubblicò un articolo che incoraggiava l’esercizio fisico nei pazienti cardiopatici.

Nonostante tutte queste indicazioni ed evidenze, fino agli anni 50 il riposo a letto era la pratica cardiologica per il paziente affetto da un attacco di cuore, seguendo il principio che l’organo colpito doveva essere messo a riposo per poter adeguatamente recuperare. Tale concetto venne rinforzato da Mallory e White nel 1939 quando documentarono che la regione necrotica del miocardio si trasformava in tessuto cicatriziale in circa 6 settimane. Per cui le vittime di un evento cardiaco venivano confinate a letto, e il riposo prolungato era il trattamento centrale dei pazienti colpiti da infarto, che venivano messi a riposo per 4–6 settimane, minimo 3 settimane se si trattava di un infarto molto piccolo. Il salire le scale era proibito, in alcuni casi, per almeno un anno! Il paziente cardiopatico era diventato un malato cronico destinato al riposo per il resto della sua vita, non riprendeva la propria attività lavorativa e diventava un invalido per la società. Questa rappresentazione sociale si radicò in modo molto profondo nell’immaginario collettivo, e perfino di recente la stigma che si associa ai pazienti con infarto è quella di una compromissione della loro reintegrazione sociale e professionale. Ma al contempo, dall’osservazione clinica dei pazienti confinati a letto, emersero gli effetti negativi del riposo prolungato. Sia White che la NASA evidenziavano il deterioramento delle condizioni fisiche e psicologiche, indotto dalla permanenza prolungata a letto, con emergenza di costipazione, tromboflebiti, osteoporosi, polmoniti, atelettasie, ed un notevole stress psicologico sia per il paziente che per i suoi familiari. Quindi, agli inizi degli anni 50, da alcuni medici fu suggerito il passaggio il prima possibile dal letto ad una poltrona (terapia della poltrona), evidenziando che mantenere i piedi giù da letto riduceva il ritorno venoso e quindi il lavoro del cuore. Newman sviluppò un programma di passeggiate che poteva essere iniziato dai pazienti dopo 4 settimane dall’infarto del miocardio. Questo sviluppo nel trattamento non ha, del resto, contribuito a migliorare la rappresentazione sociale del paziente cardiopatico, che continuava ad essere visto come debole e incapace di sforzi fisici e soprattutto inabile al lavoro. Il dipartimento del lavoro dello Stato di New York, attraverso una survey, evidenziò che l’80% degli individui disabili erano coronaropatici che non erano rientrati al lavoro. Furono pertanto realizzate Unità di Valutazione del Lavoro, dove giungevano pazienti cardiopatici in cui veniva valutata, sia dal punto di vista clinico-fisico, sia dal punto di vista psicologico, la capacità di lavorare, e alla fine venivano fornite indicazioni e raccomandazioni per il ritorno al lavoro. Queste unità di valutazione sono state i primordi della riabilitazione cardiologica. Turrell e Hellerstein sollecitavano i medici ad avere un approccio più positivo e più multidisciplinare nel trattamento del paziente cardiopatico e raccomandavano un programma graduale basato sia sulla energia richiesta per una determinata attività fisica, sia sulla tolleranza all’esercizio del paziente con continue valutazioni della funzione cardiovascolare. La forza di tali nuove evidenze scientifiche si scontrava però con una comunità scientifica dubbiosa. Dwight Eisenhower, presidente in carica degli Stati Uniti, quando fu colpito da infarto, fu curato dal dottor Paul Dudley White – convinto assertore dei benefici dell’esercizio fisico – che prescrisse all’illustre paziente un programma di esercizio fisico graduale, comprensivo di nuoto, golf e passeggiate. Questo programma fu giudicato da molti come temerario e potenzialmente pericoloso, ma i risultati furono decisamente positivi.

A partire dagli anni 60, e soprattutto negli anni 70, la mobilizzazione precoce ha trasformato la pratica cardiologica ospedaliera. Numerosi studi evidenziarono come una precoce mobilizzazione dopo infarto del miocardio contrastava gli effetti negativi del prolungato stare a letto e non era pericolosa. Erano emerse nuove conoscenze nel campo della fisiologia cardiaca: era stato riconosciuto al cuore il ruolo di muscolo, intimamente connesso con gli altri muscoli dell’organismo e con la funzione polmonare; era stata compresa la sensibilità al decondizionamento tanto del cuore quanto di tutta la muscolatura corporea, decondizionamento che comprometteva la riabilitazione del paziente. I programmi riabilitativi adottati in ambito ospedaliero appena le condizioni cliniche del paziente erano stabili, prevedevano un progressivo, graduale incremento dell’attività fisica, attività della vita quotidiana ed attività educazionali. I favorevoli benefici a distanza incoraggiarono lo sviluppo nei vari ospedali, che percepirono anche i benefici economici: questi programmi portavano infatti ad un rapido recupero, con conseguente riduzione dei tempi di ospedalizzazione, ed un più rapido ritorno ad una vita attiva, anche lavorativa. Inoltre, Hellerstein riuscì anche a diffondere l’esercizio fisico in programmi di follow-up dopo la dimissione ospedaliera.

Negli anni 80 il test ergometrico è entrato nella valutazione clinica di routine nel paziente postIMA (con la stratificazione del rischio), e questo ha reso più sicuro il medico nel consigliare la ripresa progressiva dell’attività quotidiana.

Comunque, la rappresentazione del paziente cardiopatico come fragile è stata dura da eliminare, e solo nel 1982 a Dusseldorf, durante il Congresso della Società Europea di Cardiologia, viene fondato il Working Group of Cardiac Rehabilitation, piattaforma ideale per il confronto e la diffusione di idee riabilitative in ambito cardiovascolare. Negli USA l’Associazione Americana di Riabilitazione Cardiovascolare e polmonare fu realizzata soltanto alcuni anni dopo, nel 1985.

Oggi il cardiopatico, anche grazie ai trattamenti sempre più efficaci e mirati nella fase acuta, viene invitato ad iniziare e a riprendere un’attività fisica regolare, con risultati non solo sulla qualità della vita, ma soprattutto sulla sopravvivenza e sul rischio di nuovi episodi ischemici.

Mara Piccoli

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